ZN-Aanvraagformulier Verbandhulpmiddelen

Let op: Indien bij de vragen 1,2 en 3 met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven,

dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de Basisverzekering.

Let op: maakt u gebruik van een @treant.nl e-mailadres?

Vul dit formulier dan in via de browser Microsoft Edge om problemen met het verzenden te voorkomen.

Naam Verzekerde *

Geboortedatum *

BSN-nummer *

Telefoonnummer verzekerde

E-mail (indien geen e-mailadres bekend: veld leeglaten)

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Datum ontstaan van de wond: *

Datum start behandeling *

Wondtype *

Ander wondtype namelijk:

Doel van de wondbehandeling: *

1) Is de beoordeling van de wond gedaan door de arts of verpleegkundig specialist *

nee

2) Is er sprake van een ernstige aandoening waarbij arts of verpleegkundig specialist behandelaar blijft *

nee

3) Is er sprake van gecompliceerde wondzorg met een behandelduur van langer dan 14 tot 21 dagen *

nee

Datum *

Naam voorschrijver en functie *

Contactgegevens voorschrijver *

Wisselfrequentie *

some-randome-random

Webbestelling Verbandmaterialen

Uitsluitend na het invullen van het ZN aanvraagformulier verbandmiddelen kunt u een bestelling plaatsen.

Let op: Indien bij de vragen 1,2 en 3 met ja kunnen worden beantwoord en de wondtypering is aangegeven,

dan worden de verbandmaterialen vergoed vanuit de Basisverzekering.